L’appui aux parcours s’entend comme l’ensemble des activités à envisager pour soutenir les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux et l’usager dans les situations complexes*.
Cela peut consister à :
- Évaluer la situation et les besoins de la personne (avec une dimension médico-psycho-sociale), avec possibilité de visite à domicile
- Planifier, coordonner et suivre les interventions/ actions ;
- Appuyer les démarches sociales /médico-sociales, soutenir les démarches administratives ;
- Faciliter l’accès aux soins et aux expertises, rechercher une place dans une structure ;
- Organiser le maintien à domicile d’une personne en perte d’autonomie ou dépendance ;
- Appuyer les entrées et sorties d’hospitalisation ou en structures ;
- Coordonner les différents professionnels et collaborer en interdisciplinarité afin d’optimiser la continuité des soins ;
- Faire le lien entre la ville et l’hôpital en fluidifiant la circulation de l’information concernant l’usager, et entre tous les participants d’une même prise en charge, mettre en lien avec les ressources sociales ;
- Organiser des réunions de coordination avec les professionnels ;
- Soutenir les proches aidants.
Exemple de sollicitation
« Je suis l’infirmier coordinateur en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), nous avons admis, il y a deux semaines M. Y (51 ans) suite à un AVC massif. Totalement autonome avant son hospitalisation, il n’avait aucun étayage à domicile où il vit avec son épouse et sa fille de 17 ans. M. conserve malgré la rééducation de grosses séquelles fonctionnelles et cognitives. Son épouse souffre d’une tumeur cérébrale. La question du projet de vie de M. se pose. »
- Expertise en soins palliatifs
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- Appui au maintien à domicile ou en établissement médico-sociaux des personnes en soins palliatifs
- Evaluation médico-psycho-sociale du patient et de ses aidants
- Evaluation des besoins des professionnels et proposition d’un plan d’actions
Exemple de sollicitation
Mon mari est atteint d’un cancer généralisé en soins palliatifs. Il souhaite finir sa vie à domicile. Je suis inquiète. Le couple ne bénéficie d’aucune aide à domicile. Les infirmières à domicile font état de difficultés dans la prise en charge à domicile notamment sur le risque de décompensation. »
